Hacerse amigo

Datos del titular Amigo del Instituto Guttmann:

* Nombre:

* Apellidos:

Fecha de nacimiento:

NIF:

Profesión:

Dirección:

Codigo Postal:

Población:

* Teléfono:

* E-mail:

* Camps obligatoris

Seguro AXA contra accidentes para los Amigos del Instituto Guttmann:
Datos de las personas aseguradas:

	NOMBRE	APELLIDOS	NIF	FECHA DE NACIMIENTO
1
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5

Puede inscribirse la persona que desee como beneficiaria del seguro, siempre que tenga una edad comprendida entre los 2 y los 70 años y que no sufra una lesión medular, traumatismo craneoencefálico, ni enfermedades de ninguna clase.

La cuota base anual de 120 € da derecho a una póliza de seguros de accidentes, contratada con AXA, para una persona designada por el "Amigo del Instituto Guttmann". Cada 60 € de más que se aporten a la cuota base da derecho a asegurar a otra persona.

Cuota Anual de Amigo del Instituto Guttmann con derecho a seguro:

Individual. Mínimo 120 € Familiar. Dos personas. Mínimo 180 € Familiar múltiple. Más de dos personas. Mínimo 180 € + 60 € por cada persona asegurada de más.

En caso de que desee realizar el pago fraccionado: semestral mensual

Donación única: Importe en euros (añadir cuadro donde poner el importe)

Formas de realizar la aportación:

Domiciliación en una cuenta bancaria.

Transferencia bancaria a la cuenta de "la Caja de Ahorros y Pensiones de Barcelona" núm. 2100 0555 37 0200900995 en el que conste el número del ordenante.

Una vez recibido su mensaje, nos pondremos en contacto con usted y nos podrá facilitar sus datos bancarios.
Le garantizamos que los datos que nos facilite son confidenciales y para uso exclusivo del Instituto Guttmann.

Estas aportaciones económicas se benefician de la desgravación en el IRPF y en el impuesto de sociedades.
El Instituto Guttmann está acogido al régimen tributario de la ley de fundaciones 49/02.

Los datos personales que se recojan serán tratados con las medidas de seguridad que se dispone en la normativa en protección de datos personales y se utilizarán con el único objetivo de mantener el contacto con el usuario y proporcionarle la información solicitada .

El Instituto Guttmann se compromete a no utilizar esta información para otros fines ni cederla a terceros. Puede ejercer los derechos de acceso, rectificación y cancelación a través del formulario de contacto.

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